淮安市第四人民院經(jīng)過(guò)半年的調(diào)研準(zhǔn)備，從今年2月份開(kāi)始全面施行電子病歷、合理用藥、抗生素管理及處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，這是繼實(shí)行電子處方之后采取的又一信息化舉措。我院實(shí)施電子病歷系統(tǒng)（EMR），建立以病人為中心的臨床信息系統(tǒng)平臺(tái)項(xiàng)目完成后，醫(yī)護(hù)人員可借助計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)在同界面下，獲取在院病人相關(guān)的所有診療信息，完成病人醫(yī)護(hù)病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作�？蔀榕R床醫(yī)護(hù)人員提供一個(gè)實(shí)用、便捷的信息交互平臺(tái)。電子病歷啟用后醫(yī)生完成一份病歷總體時(shí)間大概在8-15分鐘，病歷規(guī)范、質(zhì)量高，而傳統(tǒng)手工書(shū)寫(xiě)則需1小時(shí)左右。電子病歷的使用，可以節(jié)約醫(yī)生的病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間，減少醫(yī)生的差錯(cuò)，讓病歷更加清晰規(guī)范，還可讓質(zhì)控部門(mén)實(shí)時(shí)監(jiān)控病歷質(zhì)量，此外電子病歷的上線還為醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研、病歷查詢、病歷重現(xiàn)提供有效、可靠的保障，為全面改善我院病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量夯實(shí)了基礎(chǔ)。

合理用藥、抗生素管理、處方點(diǎn)評(píng)等系統(tǒng)將嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，根據(jù)醫(yī)生開(kāi)出的處方和醫(yī)囑，對(duì)藥物醫(yī)囑中可能存在的藥物間相互作用、重復(fù)用藥、過(guò)敏藥物、禁忌癥、副作用、用法用量、特殊人群用藥及抗生素使用等潛在的不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行自動(dòng)審查和及時(shí)監(jiān)測(cè)，并立即將監(jiān)測(cè)信息反饋給臨床醫(yī)生或藥師，使其能夠防范用藥風(fēng)險(xiǎn)。此外，該軟件還收錄了《中華人民共和國(guó)藥典》，全面覆蓋了我院臨床藥品藥物的名稱、藥理、臨床應(yīng)用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、用法與用量、制劑與規(guī)格等，給臨床醫(yī)生提供即時(shí)在線查詢，極大地方便了醫(yī)生用藥。

處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》中規(guī)定的28項(xiàng)評(píng)價(jià)點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化及量化管理，并提供自動(dòng)預(yù)判功能。同時(shí)“系統(tǒng)”還應(yīng)將這些評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行計(jì)算機(jī)化存儲(chǔ)，以便對(duì)處方評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。當(dāng)點(diǎn)評(píng)完成一張?zhí)幏剑ㄡt(yī)囑）后，“系統(tǒng)”能夠根據(jù)點(diǎn)評(píng)內(nèi)容，按照國(guó)家政策要求對(duì)被評(píng)價(jià)的處方進(jìn)行問(wèn)題嚴(yán)重性的評(píng)級(jí)，分為為合理處方和不合理處方，不合理處方還包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方�！跋到y(tǒng)”可以根據(jù)用戶在“處方評(píng)價(jià)”功能中對(duì)問(wèn)題處方的評(píng)價(jià)，將評(píng)價(jià)點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和量化儲(chǔ)存，并按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的格式自動(dòng)生成點(diǎn)評(píng)工作表以及其他處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)的報(bào)表，并可以按照科室/醫(yī)生分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

該系統(tǒng)的建立將使我院信息系統(tǒng)提升到了一個(gè)更高的層次，對(duì)進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，加快醫(yī)院的現(xiàn)代化進(jìn)程起到積極的作用。

       淮安市四院    陳士新   程學(xué)波