美國醫(yī)療糾紛緣何少？

2010年8月，世界著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》發(fā)表文章《中國醫(yī)生：威脅下的生存》稱：“中國醫(yī)生經(jīng)常成為令人驚悚的暴力的受害者”，“醫(yī)院已經(jīng)成為戰(zhàn)場，因此在中國當(dāng)醫(yī)生便是從事一種危險的職業(yè)”。

　　通常人們都知道高風(fēng)險職業(yè)是司機、井下工等，沒有一個國家會認(rèn)為醫(yī)生是高風(fēng)險職業(yè)。在中國醫(yī)生為什么成了最危險的職業(yè)？醫(yī)患的結(jié)癥究竟在哪里？

　　大家都習(xí)慣于從醫(yī)-患之間找原因，或者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部找原因，認(rèn)為主要原因有：醫(yī)患之間缺乏溝通；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滑坡；群眾法律意識在提高；患者對醫(yī)學(xué)的期望過高等等。出于這種認(rèn)識，于是各大醫(yī)院的“醫(yī)患溝通辦公室”應(yīng)運而生。但是醫(yī)患溝通辦公成立10年了，醫(yī)患糾紛不僅沒有減少，反而在“近十年間，醫(yī)患暴力沖突呈井噴式爆發(fā)”。尤其是在《侵權(quán)責(zé)任法》生效后醫(yī)患糾紛和醫(yī)患暴力沖突不僅未見減少，反呈增多趨勢。這是為什么？

　　平心而論，若作橫向的比較，醫(yī)院的道德素質(zhì)與服務(wù)態(tài)度并不比商業(yè)服務(wù)、公安、法院及公務(wù)員系統(tǒng)更差。在中國的法院里，被錯判、錯殺的人數(shù)決不會比醫(yī)療事故致死的人數(shù)更少；論性質(zhì)，濫殺無辜更比醫(yī)療事故惡劣萬倍。但為什么停尸鬧喪等砸打行為只發(fā)生在醫(yī)院，而不會發(fā)生在法院？我不否認(rèn)患者是弱勢群體。但中國的弱勢群體的屠刀，總是殺向更弱勢的群體的。近年來，連續(xù)報導(dǎo)了多起弱勢人群，因他的權(quán)益得不到保障，并經(jīng)多年上訴上訪無效，最后他拿起屠刀殺向毫無防范能力的幼兒園的小朋友，就是證明。

　　可見，問題的結(jié)癥并不在醫(yī)患之間，而有更深層的社會和制度上的原因。

　　造成醫(yī)療糾紛呈爆炸性增長和醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境惡劣的原因是多方面的，歸納起來主要有三：一是法學(xué)界對醫(yī)療行為、醫(yī)-患關(guān)系的法律屬性沒弄明白，即定性不準(zhǔn)；二是醫(yī)療投入不足，且醫(yī)療資源配置不公，醫(yī)療風(fēng)險保險機制缺失；三是整個社會缺少寬容。三者互為因果，惡性循環(huán)……一句話，就是制度或體制的原因所造成的。

　　正因為我國法學(xué)界對醫(yī)療行為、醫(yī)-患關(guān)系的法律屬性沒弄明白，所以，在錯誤理論指導(dǎo)下而制定的一系列調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的所有法律法規(guī)都不可能是正確的，有的甚至是惡法。并由此誤導(dǎo)了我國醫(yī)療政策的走向和輿論的導(dǎo)向。如《侵權(quán)責(zé)任法》就將醫(yī)療侵權(quán)當(dāng)作一般的民事侵權(quán)來處理，廢除了在我國已經(jīng)沿用了半個多世紀(jì)的醫(yī)療侵權(quán)只有在構(gòu)成事故的前提下，才予賠償?shù)脑瓌t，錯誤的將具有特殊性質(zhì)的醫(yī)療賠償，回歸到了一般的“損害責(zé)任”的概念上；降低了賠償?shù)拈T坎，擴(kuò)大了醫(yī)療賠償?shù)姆秶�。由此，必然毒化或惡化了醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，擴(kuò)大了醫(yī)患沖突的機緣。《侵權(quán)責(zé)任法》的起草者們，不僅沒有認(rèn)識到這是醫(yī)事立法上的一種倒退，還自認(rèn)為這是本次立法的一個“亮點”、一種“創(chuàng)造”。

　　在中國法學(xué)界，普遍也承認(rèn)“醫(yī)療行為是一種特殊的民事行為”，但要問：究竟“特殊”在哪里，他們多不堪了了。所以一旦由他們來制訂相關(guān)法律或者處理具體的醫(yī)療爭議案件時，他們就會很自然地用大民法的視野去進(jìn)行審視，并由此制定出同一般的民事侵權(quán)賠償并無區(qū)別的規(guī)則或處理意見。

　　有人作過很形象比喻，交通事故好比將花瓶打碎；而醫(yī)療事故好比別人送來了一個破碎的花瓶讓你去修復(fù)，但你未能將其修復(fù)或未能完全修復(fù)。這兩種責(zé)任顯然是不一樣的。這就是醫(yī)療賠償，為什么必須要以構(gòu)成事故為前提的原因。不僅中國的法律是這樣，其實，世界各國的醫(yī)療賠償法律規(guī)定，都必須是要以構(gòu)成事故為前提的。如果法律對這兩種責(zé)任的制裁不加區(qū)別，適用同一標(biāo)準(zhǔn)，這顯然是有失公正的。

　　也不光是醫(yī)療賠償是這樣，其實還有空難、交通、鐵路運輸、郵政、廠礦重大責(zé)任事故等賠償，都是要以構(gòu)成“事故”為前提的，在這些領(lǐng)域均不適用一般的“損害責(zé)任”概念。

　　除中國外，美國的醫(yī)療政策也是相對糟糕的。最新的統(tǒng)計表明，全美沒有醫(yī)療保險的人數(shù)為4570萬，另有2700萬靠臨時保險苦苦支撐，隨時有失去保障之虞。在美國，失業(yè)并不可怕，可怕的是同時失去醫(yī)療保險，這是目前許多美國民眾的心聲。45歲的乳腺癌患者約蘭達(dá)？科爾曼病情嚴(yán)重，癌細(xì)胞已擴(kuò)散至骨頭，她原本可憑借醫(yī)療保險接受3輪化療，但因無法工作而失去醫(yī)療保險后，現(xiàn)在基本上沒有接受任何治療。但美國的醫(yī)患關(guān)系仍然牢固而信賴，并沒有出現(xiàn)過一起砸打醫(yī)院或暴力傷害醫(yī)生的事件。論維權(quán)意識，美國公民顯然要高于中國公民，但美國的醫(yī)療糾紛的發(fā)生率并不高，醫(yī)患沖突也并不激烈。

　　究其原因，相對中國，美國法學(xué)界對醫(yī)療行為的特殊性有清醒的認(rèn)識。他們充分注意到醫(yī)學(xué)不是萬能的，醫(yī)學(xué)尚有其局限性，醫(yī)學(xué)是把雙刃劍，每個個體都有差異性，醫(yī)療合同不以結(jié)果為目的等特征。因此在處理醫(yī)療糾紛時，能嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)則和醫(yī)療行為的特點定案，而不會苛求于醫(yī)學(xué)。在賠償追責(zé)原則上只適用過錯責(zé)任原則，不適用公平原則和無過錯責(zé)任原則，這就大大減輕了醫(yī)方的賠償負(fù)擔(dān)。

　　如近年在美國加洲的一家醫(yī)院里發(fā)生了一起醫(yī)療糾紛：一名剛出生的新生兒因患有先天性心臟病需要輸氧，護(hù)士遵醫(yī)囑將氧氣給輸上了。不久孩子死亡。這時發(fā)現(xiàn)，護(hù)士雖然將氧氣管給插上了，但并未將氧氣通道打開。得知這個信息后，孩子的父母很氣憤，將醫(yī)院和護(hù)士告上法庭。經(jīng)過醫(yī)學(xué)鑒定，認(rèn)定護(hù)士雖然未將氧氣通道打開，有醫(yī)療行為上的過錯，但孩子的死亡仍是因為先天性心臟病，而非未輸氧造成。結(jié)論為不屬醫(yī)療事故�；颊呦⒃V。

　　這個案件若發(fā)生在中國，一方面患者不大可能會接受這種鑒定結(jié)論；另一方面即使患者接受了這個鑒定結(jié)論，法院也仍然會判醫(yī)院敗訴。這不僅是因為《侵權(quán)責(zé)任法》已摒棄了“醫(yī)療事故”的概念，回歸到了一般的“損害責(zé)任”的概念上；更要命的是《侵權(quán)責(zé)任法》還規(guī)定有對醫(yī)方不利的推定過錯，即公平原則(第58條)和無過錯責(zé)任賠償(第五十九條)。

　　其次，在醫(yī)療事故的防范與處理上，美國是注重于從源頭和制度上加以防范，而中國則不大注意從源頭和制度上加以防范，而只注重在事件發(fā)生后對人的處罰上。似乎只要抓了人，判了刑，“平民憤”了，政府就盡到責(zé)任了。

　　九十年代，在美國的一家醫(yī)院里發(fā)生緊急情況，醫(yī)生在忙亂中，錯將乙醚當(dāng)氧氣給病人輸入，造成病人當(dāng)場死亡。病人家屬很不滿，對醫(yī)生提出指控。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)出面解釋說：這不是醫(yī)生的錯，問題是由于“乙醚接頭與氧氣接頭可以通用而造成的，在緊急情況下醫(yī)生難免出錯，這是醫(yī)院的管理有問題。”病人家屬表示理解，放棄了對醫(yī)生的指控。通過這個案例，從此將全美的氧氣插管接頭均換成專用接頭。這樣，如果醫(yī)生即使在慌亂的搶救中抓錯了氧氣插管也無妨，因為那是插不進(jìn)去的；從此在全美再也沒有第二例類似的悲劇發(fā)生。

而在中國，將氯化鉀當(dāng)氯化納進(jìn)行靜脈推注而造成病人死亡的案例，就重復(fù)發(fā)生過多起。發(fā)生后就將藥師和護(hù)士抓起來判刑。其實，要防止類似悲劇的重復(fù)發(fā)生是很容易做到的，只要將氯化鉀和氯化納注射液的外包裝和安培的顏色和標(biāo)志作個醒目的區(qū)別就行了。但我國就是不通知廠家應(yīng)作這方面的改進(jìn)，結(jié)果致使類似悲劇不斷重復(fù)發(fā)生。

　　再次，美國的醫(yī)療衛(wèi)生投入要遠(yuǎn)高于中國。

　　從1993年到2003年，美國的醫(yī)療開支從9000億美元增長到16790億美元，人均開支從每年3354美元增長到5670美元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的15.3％。政府負(fù)擔(dān)醫(yī)療費比例達(dá)45.6％，另有36％是由私有保險部門投入的，真正由國民個人“自掏腰包”的費用只占16％(老窮殘全免)。這樣，即使醫(yī)療效果不滿意，也不致陷入人財兩空的窘?jīng)r之中。

　　在中國，以2007年為例，全國衛(wèi)生總費用達(dá)10966億，其中醫(yī)療投入為1418.85億，其中免費醫(yī)療開支270余億，占總醫(yī)療投入20％。從上面的數(shù)據(jù)中我們不難看出，中國衛(wèi)生經(jīng)費，真正用于醫(yī)療保障的僅占衛(wèi)生總投入的15%。就是這很少的醫(yī)療保障投入，其中又有80％是為了850萬以黨政干部為主的群體服務(wù)的（中科院調(diào)查報告）；另據(jù)監(jiān)察部、人事部披露，全國黨政部門有200萬名各級干部長期請病假，其中有40萬名干部長期占據(jù)了干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約為500億元(殷大奎2006年9月16日，中歐國際工商學(xué)院第二屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇)。以衛(wèi)生人員平均年工資30000元計算，全國衛(wèi)生人員的年工資為1800億以上，也就是說，2007年中國的醫(yī)療投入完全拿來發(fā)工資還差近400億。因而，中國老百姓不僅要承擔(dān)全部的醫(yī)藥費，還必須為醫(yī)療機構(gòu)支付至少700億的工資和公費醫(yī)療的開支。這樣，中國的普通百姓看病貴看病難也就在情理之中。

　　再者，美國有醫(yī)療風(fēng)險的強制保險制度，而中國則沒有。

　　在美國，醫(yī)療風(fēng)險的強制保險有兩塊：一塊是醫(yī)生購買的，專門用于醫(yī)療事故的賠償；一塊是患方購買的，專門用于醫(yī)療意外的風(fēng)險救濟(jì)。

　　美國是世界上最早開展醫(yī)療責(zé)任保險業(yè)務(wù)的國家。據(jù)估計，美國醫(yī)生每年大約將1.5萬美元用于購買醫(yī)療責(zé)任保險，大約相當(dāng)于其工資收入的8％，在風(fēng)險更高的外科部門這一數(shù)字則更高。其實，患方的醫(yī)療風(fēng)險強制保險是無須另行購買的，因為這筆保險費用實際上已經(jīng)包含在醫(yī)療保險金中。如果是沒有買醫(yī)療保險的人發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療意外，也會適用國家賠償使患者得到救濟(jì)。所以，在美國無論發(fā)生醫(yī)療事故還是醫(yī)療意外，無須打官司患者都能得到救濟(jì)。

　　再再次，美國的民眾所受的教育是感恩教育，普遍都崇尚博愛和寬容；而中國對民眾實行的是階級教育，崇尚的是暴力和恐怖。

　　美國的民眾是有信仰的，無論是基督教、天主教還是伊斯蘭教，都是教人向善和崇尚寬容的；而中國的民眾自小接受的是無神論和階級斗爭教育。人們長期以來所接受的是：“不忘階級苦牢記血淚仇”，“要以牙還牙以血還血”，“殺人償命天經(jīng)地義”，“君子報仇十年不晚”……連國旗都是用鮮血染紅的，掛在少年兒童脖子上的是被鮮血染紅的紅領(lǐng)巾，即紅旗的一角。

　　什么叫寬容？1991年11月1日，中國留美學(xué)生盧剛在剛?cè)〉貌┦繉W(xué)位不久，用槍，槍殺了他的兩位導(dǎo)師，一名系主任，一名副校長，中國留學(xué)生同學(xué)山林華博士和一名女學(xué)生秘書6人，隨后，飲彈自盡。除女學(xué)生茜爾森被擊中脊椎，頸部以下全身癱瘓外，其余五人全部喪命。槍擊事件發(fā)生后，在美中國留學(xué)生想到的是仇恨，怕遭到仇恨的美國人的報復(fù)，一時間不敢上街上超市。但美國人不僅沒有仇視中國留學(xué)生，反而受害人之一的安妮.克黎利女士的家人，在事發(fā)3天，通過媒體發(fā)表了一封給盧剛家人的公開信：“……當(dāng)我們在悲痛和回憶中相聚一起的時候，也想到了與我們同樣悲痛的盧剛一家人，并為你們祈禱……安最相信愛和寬恕。我們在你們悲痛時寫這封信，為的是要分擔(dān)你們的悲傷，也盼你們和我們一起祈禱彼此相愛……我們知道，在此時，比我們更悲痛的，只有你們一家。請你們理解，我們愿和你們共同承受這悲傷。”美國死者家屬們感到，如果我們早一點關(guān)注盧剛，悲劇也許不會發(fā)生，于是4位美國死者家屬將他們的遺產(chǎn)集中起來，成立了一個基金會，用來幫助像盧剛這樣有精神障礙的人。其中就有不少中國留學(xué)生得到了這個基金會的幫助。這在中國是不可思議的，許多中國人當(dāng)?shù)弥�這一信息時，甚至被驚得目瞪口呆。

　　與此形成明顯反差的是周國平先生。2000年3月13日刊登了周國平先生的一篇文章《醫(yī)學(xué)的人文品格》。在這篇文章中，周先生將發(fā)生在醫(yī)院里的極個別現(xiàn)象說成是普遍現(xiàn)象。他說“現(xiàn)在醫(yī)院帶給我們美好的回憶卻如此稀少”，“醫(yī)院如今是最令人望而生畏的地方之一。”這是因為周先生的愛女“妞妞”因患有雙眼多發(fā)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，不幸早夭。周先生在事后獲知，他的愛女所患的這種發(fā)病率為1.2萬分之一的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，可能與X光的照射有關(guān)時，便斷定，妞妞的病肯定與其母在懷孕5個月時，患肺炎后的一次X光透視檢查有關(guān)(筆者注：其實，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的產(chǎn)生原因并不十分明了。但可以肯定的是遺傳因素有著的重要作用，約40%的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤具有遺傳性，如果父母中有任何一方患有此病，子女發(fā)病的機會為1/2。此外，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因的攜帶者發(fā)生視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的危險將增加1萬倍。目前，尚沒有事實證明視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的發(fā)生與X光的照射有必然關(guān)系)。從此，他只要走進(jìn)醫(yī)院便“覺得自己是面對著一群野蠻人”，“是一些穿著白大褂的蒙昧人”(見周國平《醫(yī)學(xué)的人文品格》)。于是在他的潛意識里便產(chǎn)生了對醫(yī)院的恐懼和對整體醫(yī)生的仇恨心理。周先生自己也承認(rèn)“我心里還是恨，怎么能不恨呵，有時候殺人的心都有，殺女醫(yī)生，殺醫(yī)學(xué)博士……”(引《周國平文集》第5卷89頁)。作為人類靈魂工程師的著名哲學(xué)家周國平先生尚且如此，那么，普通平民碰到類似的情況，還不真拿刀子去捅醫(yī)生嗎？

                                       （ 行風(fēng)辦編印于2013年12月）